POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1013
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 16 November 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 19 November 2016 s/d 20 November 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Nurthi Sandra |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Dedy Syaputra Anisa Rizki Fidona Nurthi Sandra Sanri Mahmul Siregar Maulana Ariq Bambang Noerwanto Muhammad Ilham Ramadhan Rizka Octa Riza Mutia Fadhilla Annisya Agustina Puty Dwi Rona Noly Novitasari Gilang Wiranda Soleha |
| Pekanbaru, 16 November 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Nurthi Sandra ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |