POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1014
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 17 November 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Web Programming 1 (Ruang 313) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 19 November 2016 s/d 20 November 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | project MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Yohannes |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Agustian Atiya Aulya Deby Delvin Dhimas Sena Dimas Meka Dimas Tri Fandy Felita Fitriyana Gessyana Hazimah Mohd Harry Muhammad Ilham Muhammad Ismu Oktavia Pretty Pertiwi Safitri Yani Setiyo Pujo Winda Marissa Yohannes Yolanda Yonhardio Yopie Yunica Zaki Ziznal |
| Pekanbaru, 17 November 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Yohannes ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |