POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1034
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 28 November 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Web Programming 1 (Ruang 313) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 November 2016 s/d 02 December 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Project MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Zisnal Hidayat |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Penanggung Jawab : Zisnal Hidayat Pengguna Lab Agustian Atya Aulia Deby Fandy Yohanes Yolanda Ihsan Felita Oktavia Yunika Yonhardio |
| Pekanbaru, 28 November 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Zisnal Hidayat ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |