POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1062
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 13 December 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 17 December 2016 s/d 18 December 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Firdhaus |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Afrila Putri 7. Richard Harris 2. Stevanus 8. Firdhaus 3. Sulaiman Lubis 9. Wahyu Saputra 4. Mhd Ichsan Syam Putra Tanjung 10. Zugo Gandi 5. Romy 11. Fri Lando 6. Refni Deswita |
| Pekanbaru, 13 December 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Firdhaus ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |