POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1068
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 15 December 2016 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Web Programming 2 (Ruang 330) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 17 December 2016 s/d 18 December 2016 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Project |
| Ketua Kegiatan | : | Yolanda Ihsan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Yolanda Ihsan Ismu Haji Ridho Hawali F Fitriana Yonhardio Ziznal Hidayat Zaki Latul Winda Marisa Gessyana Dhimas Tri Dhimas Meka Dhimas Sena Delvin Hazimah Felita Setyio Yunica Yohanes Fandy Deby Pertiwi Aulia |
| Pekanbaru, 15 December 2016 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Yolanda Ihsan ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |