POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1086
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 02 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 14 January 2017 s/d 15 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Project MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Shabrina Salwa Husna |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | - Shabrina Salwa Husna - Kurnia Sandy - Nur Asyiah - Rafi Andika - Monica Septia Ningsih - Ayu Putri Hanifah - Sari Delfa - Roza Fitria - Rosmah Hasibuan - Febri Adhi - Vanya Anjani |
| Pekanbaru, 02 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Shabrina Salwa Husna ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |