POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1087
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 02 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 02 January 2017 s/d 06 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Rizka Octariza |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Dedy Syaputra Anisa Rizki Fidona Nurthi Sandra Sanri Mahmul Siregar Maulana Ariq Bambang Noerwanto Muhammad Ilham Ramadhan Rizka Octariza Mutia Fadhilla Annisya Agustina Puty Dwi Rona Noly Novitasari Gilang Wiranda Soleha Eka Rahmadianingsih |
| Pekanbaru, 02 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rizka Octariza ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |