POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1092
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Web Programming 2 (Ruang 330) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 07 January 2017 s/d 08 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Projek Animasi |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Ismu Haji |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | List Mahasiswa, 1. Muhammad Ismu Haji ( 3 TI B/ 2014 ) 2. Ziznal Hidayat ( 3 TI B/ 2014 ) 3. Ridho Hawali Fani ( 3 TI A/ 2014 ) 4. Rahmat Ilahi ( 3 TI A/ 2014 ) 5. Yolanda Ihsan ( 3 TI B/ 2014 ) 6. Zaki latul hilmi ( 3 TI B/ 2014 ) |
| Pekanbaru, 03 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Ismu Haji ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |