POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1120
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 14 January 2017 s/d 15 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan UAS AKJK |
| Ketua Kegiatan | : | Wandi Widianto |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | A. Fadel Nefeny A. Kahfi A. M. Hidayat Cici Kharisma Rozie Cindy Michaela Dwi Juliana Dzaky Kurniawan Edwin Eddy Galih Syahri Romadoni Joshua Yassar Keken Melfasoni Kevin Sergyo M. Hadid Al-Banna Baihaqqi Mustafa Dzul Akmal Prakhas Candra Joni Putri Riska Febrianti Ratna Opiani Raymond Restu Riani Sally Santi Novita Sari Sayuti Yulianto Sonya Novany Lumban Gaol Sri Rizki Wulandari Utari Delfina Wahyu Adhi Setiantoro Wandi Widianto Winda Novita Yan Lazuardy Yoel Panjaitan Yogi Pratama Putra |
| Pekanbaru, 12 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Wandi Widianto ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |