POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1123
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Database (Ruang 325) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 January 2017 s/d 29 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Projek Animasi |
| Ketua Kegiatan | : | Safitri Yani |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Safitri Yani 2. Fitriyana damanik 3. Felita 4. Gessyana 5. Yunica Mutiara 6. Delvin Willian 7. Setiyo Pujo 8. Yonhardio Putra 9. Dimas Tri 10. Yolanda Ihsan 11. Yopie Hidayat 12. Ziznal Hidayat 13. M. Ilham Mahardika 14. Winda Marissa 15. Atiya Karimah S 16. Fandy Surya |
| Pekanbaru, 12 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Safitri Yani ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |