POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1138
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 19 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 20 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Nur Putra |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nur Putra Shabrina Salwa Husna Kurnia Sandy Nur Asyiah Rafi Andika Monica Septia Ningsih Ayu Putri Hanifah Sari Delfa Roza Fitria Rosmah Hasibuan Febri Adhi Vanya Anjani |
| Pekanbaru, 19 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Nur Putra ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |