POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1144
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 19 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 22 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Belajar menjelang Ujian JKD (HW) |
| Ketua Kegiatan | : | Helfi Setiani Ningsih |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1 Helfi Setiani Ningsih 2 Irgha Utami Bamer 3 Cahya Wigati 4 Nadia Afrylia 5 Ropi Hendiko 6 Febri Saputra 7 Handiansyah 8 M.zulfadli 9 Bela Oktavia 10 Athiyyah Rizqullah 11 Dementria 12 Raudya Tuzzahra 13 Seri Utami 14 Aulia Hasif Suriska 15 Annisa Hasanah 16 Ori Kartina 17 Sylvia Divalona 18 Yohana Pratiwi 19 Elsa Kartini 20 Toni March 21 Syahreza 22 Devit Ramadhan |
| Pekanbaru, 19 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Helfi Setiani Ningsih ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |