POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1147
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 20 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Game & Animation (Ruang 316) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 21 January 2017 s/d 22 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Project P.Web2 |
| Ketua Kegiatan | : | Robert |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Albert Chang 1455301014 Annisa Mayasari 1455301008 Daniel Harris 1455301014 Danu Prakoso 1455301015 Edwira Rizki Nasution 1455301025 Ika Suhasmi 1455301034 Iqbal Anshari Jamik 1355301049 Iqbal Mahatma Putra 1455301035 Jansen Kanggeraldo 1455301037 Marihot Siregar 1455301045 Nur Suciyana 1455301053 Rafi Mahendra 1455301059 Rahmad Ilahi 1455301060 Rizki Anugrah Wijaya 1455301065 Rizky Saputra Pasza 1455301066 Robert 1455301067 Shyndi Olvo Hasanah 1455301075 Zacky Muhammad 1355301099 |
| Pekanbaru, 20 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Robert ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |