POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1150
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 23 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 24 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan UAS AKJK |
| Ketua Kegiatan | : | Dimas Tri Andono |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Dimas Tri Andono 2. Safitri Yani 3. Hazimah Fatin B 4. Winda Marissa 5. Atiya karimah S 6. Fitriyana Damanik 7. Fandy Surya P 8. Oktavia Pretty A 9. Mohd. Harry Islami 10. Gessyana 11. Yunica Mutiara Z 12. Felita 13. Aulya Virginia A 14. Dhimas Sena R 15. Dimas Meka P 16. M. Ilham Mahardika 17. Yolanda Ihsan 18. Yopie Hidayat 19. Deby Zulvio 20. M. Ismu Haji 21. Setiyo Pujo Bimanto 22. Yonhardio Putra 23. Pertiwi Mai S 24. Zaki Latul Hilmi 25. Agustian 26. Delvin Willian 27. Ziznal Hidayat 28. Yohanes Pebriyanto T |
| Pekanbaru, 23 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Dimas Tri Andono ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |