POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1156
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 26 January 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 January 2017 s/d 29 January 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan UAS AKJK |
| Ketua Kegiatan | : | Rizky Anugrah Wijaya |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Albert Chang 2. Annisa Mayasari 3. Daniel Harris 4. Danu Prakoso 5. Edwira Rizki Nasution 6. Ika Suhasmi 7. Iqbal Anshari Jamik 8. Iqbal Mahatma Putra 9. Jansen Kanggeraldo 10. Marihot Siregar 11. Nur Suciyana 12. Rafi Mahendra 13. Rahmad Ilahi 14. Rizki Anugrah Wijaya 15. Rizky Sahputra Pasza 16. Robert 17. shyndi Olvi Hasanah 18. Zacky Muhammad |
| Pekanbaru, 26 January 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rizky Anugrah Wijaya ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |