POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1178
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 February 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Game & Animation (Ruang 316) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 04 February 2017 s/d 05 February 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Acara Cisco Go to School |
| Ketua Kegiatan | : | Iwan Tamsil |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peserta: Siswa/i SMA sederajat Panitia : UKM Cisco Netraider Penanggung jawab : Handoko kelas : 1 TK nim :1656401015 no. hp : 082174606863 email : handoko16tk@mahasiswa.pcr.ac.id / handokolie72@gmail.com |
| Pekanbaru, 03 February 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Iwan Tamsil ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |