POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1238
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 13 March 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 18 March 2017 s/d 19 March 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Firdhaus |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Renita Dwi Pusparini 2. Jimmy 3. Michael Rusli 4. Riri Afnita 5. Zugo 6. Firdhaus R Azis 7. Ria Aprinawati 8. Richard Harris 9. Fadhlul Hadi 10. Wahyu Saputra 11. Afrila 12. Refni 13. Suci 14. Stevanus 15. Romy 16. Frilando 17. Vallo 18. Vonny 19. Hardiansyah |
| Pekanbaru, 13 March 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Firdhaus ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |