POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1257
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 23 March 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 25 March 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pelatihan Csirt |
| Ketua Kegiatan | : | Ciko |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Gilang Gumelar Jackson Fernando M.Reyhan Perdana Asta Chicho Sipahutar Marihot Siregar Alwi Muhammad Bahri Elok Anugrah Fandy Hidayat Afif Ganjar Ganda Ramdhani Yasmine Vivan Gilang Gumelar Jackson Fernando M.Reyhan Perdana Asta Chicho Sipahutar Marihot Siregar Alwi Muhammad Bahri Elok Anugrah Fandy Hidayat Afif Ganjar Ganda Ramdhani Yasmine Vivian |
| Pekanbaru, 23 March 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Ciko ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |