POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1284
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 05 April 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Game & Animation (Ruang 316) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 15 April 2017 s/d 16 April 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sumatera Networking Competition |
| Ketua Kegiatan | : | Alfiswara |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peserta : siswa/i SMA/SMK/sederajat se Sumatera Penyelenggara : UKM Cisco Netraider Penanggung jawab : Nama : Angga Nawawi Ritonga NIM : 1620402007 - 1 TT HP : 082165502445 |
| Pekanbaru, 05 April 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Alfiswara ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |