POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1347
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 May 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 May 2017 s/d 14 May 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Firdhaus R. Azis |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Firdhaus R. Azis 2. Zugo Gandi 3. Romi Kurniawan 4. Soleha 5. Fadhlul Hadi 6. Frilando 7. Wahyu S 8. Afrila Putri 9. Refni D 10. Renita 11. M. Ichsan S 12. Richard |
| Pekanbaru, 10 May 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Firdhaus R. Azis ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |