POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1361
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 16 May 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 18 May 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan UTS AJK |
| Ketua Kegiatan | : | Indra Sudharma |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Indra Sudharma 2. Shelinna Dwiforizqi Usti 3. Rotua Octa Loria Naiborhu 4. Ariesa Anggarsari 5. Nadya Sriutami 6. Egal Hendriyanto 7. Junia Indah Yani 8. Rian Hidayat 9. Oswal Latunggamu 10. Ananda Tri Putra 11. M. Arta Yuwanda 12. Nurhadi Wiryo 13. Dona Ira Putri 14. Auliya Izaty |
| Pekanbaru, 16 May 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Indra Sudharma ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |