POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1434
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 14 July 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 16 July 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan ujian praktek |
| Ketua Kegiatan | : | Iskandar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Abidan Eka Semar 2. Aldi Pratama 3. Annon Desmon Panjaitan 4. Anita Syaputri Halawa 5. Bimo Agung Gumelar 6. Catur Abdianto 7. Erefan Jamel 8. Febriand Sandy Tarihoran 9. Grace Amori Panjaitan 10. Handoko 11. Iskandar Mahmud 12. Jani Herianto Manurung 13. John Cherys 14. Langgeng Giri Febriadi 15. Nindya Zulvickars 16. Resi Hidayatul Fitri 17. Revinka Ningrum 18. Viqih Kusumah 19. Widya Syahfitri 20. Yoga Satria 21. Yuandri Septiawan |
| Pekanbaru, 14 July 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Iskandar ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |