POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1463
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 21 July 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Database (Ruang 325) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 22 July 2017 s/d 23 July 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan gemastik dan projek |
| Ketua Kegiatan | : | Mochan Putra Hendra |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Mochan Putra Hendra Ismu Haji Ridho Hawali Yolanda Ihsan Westy hartanti Ciko Sipahutar Dimas Meka Okta Fajri Najmi |
| Pekanbaru, 21 July 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Mochan Putra Hendra ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |