POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1644
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 18 September 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 23 September 2017 s/d 24 September 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Marihot Siregar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Soleha 2. Firdhaus R. Azis 3. Zugo Gandhi 4. Romi Kurniawan 5. Frilando 6. Stevanus 7. Darwin 8. Fadhlul Hadi 9. Marihot Siregar 10. Maulana Ariq 11. Jasnica Huang 12. Ridho Hawali Fani 13. Muhammad Ismu Haji 14. Yolanda Ihsan 15. Zacky Muhammad |
| Pekanbaru, 18 September 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Marihot Siregar ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |