POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1655
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 26 September 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 24 September 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Marihot Siregar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Soleha 2. Zugo Gandhi 3. Romi Kurniawan 4. Frilando 5. Stevanus 6. Darwin 7. Marihot Siregar 8.Maulana Ariq 9. Jasnica Huang 10. Zacky Muhammad 11. Silvia Riyanti 12. Santi Novita Sari 13.Sonya Novany Lumbangaol |
| Pekanbaru, 26 September 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Marihot Siregar ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |