POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1688
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 06 October 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Operating System (Ruang 283) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 09 October 2017 s/d 13 October 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sidang Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Ziznal Hidayat |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Bambang Noerwanto 2. Niko Pangestu 3. Rahmat Ilahi 4. Nurul Diana Sari 5 .Ziznal Hidayat |
| Pekanbaru, 06 October 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Ziznal Hidayat ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |