POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1821
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 24 November 2017 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 25 November 2017 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pelatihan PUTY |
| Ketua Kegiatan | : | Pandu tri satria |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Pandu tri satria 2. Azli ayu anggraini 3. Vira anisa 4. Emmalia agustina 5. Fitri hasna 6. Hidayatul khairi 7. Alvi febrianto 8. Yohannes Daud suherman 9. Fadel abef 10. Ega handayani putri |
| Pekanbaru, 24 November 2017 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Pandu tri satria ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |