POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #1955
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 17 January 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 17 January 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan Ujian Akjk |
| Ketua Kegiatan | : | Vicky Arthamena |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Addy Tando Ade Sukma Aulia Adrian Hartanto Osman Alif Satria Annisa Harlina Putri Azis Sanjaya Aziza Putri Dessy Anggraini Dhiemas Aditya Oktara Fajrye Fathah Harmyn Fregie Julsen Wirgo Ghifary Ghasano Utama Howandi Chandra Iqbal Anshari J Ivonny Agahta Jovan Ramadhano Martin Adrian Nanda Michael Muhammad Satria Nurhediyati Osby Suganda Prayogi Adhi Pangestu Rahma Ardelia Sari Reza Tri Novrianzah Ryan Anjasmara Saarah Shofianing Tyas Vicky Arthamena Wahyu Al Ikram Westy Hartati Widya Octaviana |
| Pekanbaru, 17 January 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Vicky Arthamena ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |