POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2002
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 29 January 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Software Engineering (Ruang 329) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 03 February 2018 s/d 04 February 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Annisa Mayasari |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Annisa Mayasari Safitri Yani Rizki Anugrah Wijaya (Laptop pribadi) Ivan Chatisa (Laptop pribadi) Robinson (Laptop pribadi) Catatan: Peminjaman lab hingga pukul 07:00. |
| Pekanbaru, 29 January 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Annisa Mayasari ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |