POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2100
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 01 March 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Software Engineering (Ruang 329) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 March 2018 s/d 02 March 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Annisa Mayasari |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Annisa Mayasari Safitri Yani Rizki Anugrah Wijaya (Laptop pribadi) Ivan Chatisa (Laptop pribadi) Ika Suhasmi (Laptop pribadi) Silva Lisya (Laptop pribadi) Iqbal Mahatma (Laptop pribadi) Edwira Rizki (Laptop pribadi) Catatan: Peminjaman lab hingga pukul 05:00. |
| Pekanbaru, 01 March 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Annisa Mayasari ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |