POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2141
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 23 March 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 24 March 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Perlatihan UKM CSIRT |
| Ketua Kegiatan | : | Fedrian Indra Sasri |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Bari Adhi N. Rachmad Adi Putra Faisal Siregar Brima Zidane Ferdiyan Alwi muhammad Hidayatul Khairi Kenny Tardi Noprizal Septian Rianda Ciko Gilang Syarif Hidayatullah Kiki Rachmawati Balba Nadya |
| Pekanbaru, 23 March 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Fedrian Indra Sasri ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |