POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2167
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 04 April 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 281) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 07 April 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pelatihan C-sirt |
| Ketua Kegiatan | : | Fedrian Indra Sasri |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Bari Adhi N. Rachmad Adi Putra Faisal Siregar Brima Zidane Ferdiyan Alwi muhammad Hidayatul Khairi Kenny Tardi Noprizal Septian Rianda Ciko Gilang Syarif Hidayatullah Kiki Rachmawati Balba Nadya Fedrian Indra Sasri |
| Pekanbaru, 04 April 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Fedrian Indra Sasri ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |