POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2507
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 08 August 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Programming 1 (Ruang 225) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 08 August 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 17.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Mengerjakan Project |
| Ketua Kegiatan | : | Rizky Fadila |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Rizky Fadila Ridho Famel Ari rinaldi Adel Gia Diega Harinanda Farhan wahyudi Farid Alvredo Fajar Aditya Husna Khairunnisa Imaduddin Luthfi Ridho Famel Randy Gustiawan Panji Akbar Anaky Palito Jati Disirina Mia Arifadanty Fadly hidayat Renndy Raldi Mujiono Srimuliani Sheila Zahra |
| Pekanbaru, 08 August 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rizky Fadila ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |