POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2553
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 21 August 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 22 August 2018 s/d 30 August 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembuatan Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Gideon Evander Panjaitan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | -Devani Claudia Lumban Gaol -Yohanna Theresia Sigalingging -M. Ikhsan Rivki -Gideon Evander Panjaitan |
| Pekanbaru, 21 August 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Gideon Evander Panjaitan ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |