POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2574
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 27 July 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 September 2018 s/d 02 September 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Trisna Putri Sari |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Chenny Crystian 2. Jessica Novia Theodora 3. Widya Octaviana 4. Trisna Putri Sari 5. Meta Monika 6. Howandi Chandra 7. Azis Sanjaya 8. Ivonny Agahta 9. Addy Tando 10. Susanto 11. Fregie Julsen wirgo 12. Zacky Muhammad 13. Marihot Siregar 14. frilando 15. Sandry artha 16. Ryan Anjasmara 15. Ivan Renardo |
| Pekanbaru, 27 July 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Trisna Putri Sari ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |