POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2626
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 September 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 September 2018 s/d 20 September 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Regita Fitria Pratami |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Regita Fitri Pratami, 2. Raudya Tuzzahara, 3. Erick Wijaya, 4. M. Galang Sukma, 5. Devan Arza Pratama, 6. Firman Santiya Budi, 7. Hary Abdullah, 8. Al Haris Fayyadi, 9. Gading Nugroho, 10. Imam Perdana Putra, 11. M. Iqbal, 12. Raju Fajri, 13. Syafiq Al Hakim, 14. Jimmy SC Reflizon, 15. Agung Nurcahyo, 16. Abdullah Usman, 17. Raka Aldino Jiwadani. |
| Pekanbaru, 12 September 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Regita Fitria Pratami ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |