POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2669
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 27 September 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Operating System (Ruang 283) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 October 2018 s/d 14 October 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Rahmad Ilahi |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Ahmad Yusri 2. Rahmad Ilahi 3. Erin Fatmasari 4. Bambang Noerwanto |
| Pekanbaru, 27 September 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rahmad Ilahi ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |