POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2681
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 02 October 2018 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 02 October 2018 s/d 07 October 2018 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembuatan Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Rizki Yuliansyah Putra |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Rizki Yuliansyah Putra 1420301057 2. Mhd. Ridho Swasta 14020301036 |
| Pekanbaru, 02 October 2018 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rizki Yuliansyah Putra ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |