POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2857
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 09 January 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 12 January 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan UTS Prak.AKJK |
| Ketua Kegiatan | : | Mulzharian |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Mahasisw/i G17 TK Annur Mulzharian Yasir Maulana Heri Hasbi Ramadhan Sri Eka Ratin Khoirunnisa Christian Libra Lisa Molina Devi M.Alqorni Huria Efki L.Thamrin Godingo M.Iqbal Difan Gohar Amin rais |
| Pekanbaru, 09 January 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Mulzharian ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |