POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #2938
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 08 February 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 11 February 2019 s/d 17 February 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembuatan Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Ikhsan Rivki Azhar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Muhammad Ikhsan Rivki Azhar (1520301043) Nomor Hp : 081313514446 2. Devani Lumban Gaol (1520301018) 3. Corry Lestari Saragih (1520301074) 4. Yohanna T. Sigalingging (1520301068) 5. Fitri Hidayana (1520301027) 6. Sofia Safira (1520301060) 7.Syafriyal (1520301087) |
| Pekanbaru, 08 February 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Ikhsan Rivki Azhar ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |