POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3010
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 28 February 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 March 2019 s/d 03 March 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengambilan data PA |
| Ketua Kegiatan | : | Nurul Azanna |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam: Asniyati, Nurul Azanna Peralatan yang Dipinjam: 1. Power Supply No Inventaris Alat: MTR/EQP/PS2/2003/01 |
| Pekanbaru, 28 February 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Nurul Azanna ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |