POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3071
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 21 March 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 31 March 2019 s/d 02 April 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Keperluan Untuk PKM Rengat |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Diono, S.ST.,M.T. |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Alat dipinjam untuk kebutuhan PKM ke Rengat, digunakan Tanggal 1 April 2019 Peminjam : Muhammad Diono, S.ST.,M.T. Alat : 1. Fussion Splicer : JT1/EQP/SPLCR/2012/01 2. Fiber Cleaver: JT1/EQP/FIBRC/2013/01 3. Fiber Stripper: JT1/EQP/FOS/2010/01 4. OTDR: JT1/EQP/GT/2009/01 5. Optical Power Meter : JT1/EQP/OPM/491A/12/01 |
| Pekanbaru, 21 March 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Diono, S.ST.,M.T. ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |