POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3111
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 05 April 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 05 April 2019 s/d 07 April 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pameran Edu Expo 2019 |
| Ketua Kegiatan | : | Ilham Tantowi |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Ilham Tantowi Splicer : JT1/EQP/SPLCR/2012/01 Fiber Stripper: JT1/EQP/FOS/2010/01 Fiber Sleeve: 1 Bungkus Fiber Cleaver: JT1/EQP/FIBRC/2013/01 Kabel Fiber Optik 1 roll |
| Pekanbaru, 05 April 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Ilham Tantowi ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |