POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3118
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 11 April 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 12 April 2019 s/d 12 May 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembuatan Tugas Akhir (Simulasi CST ) |
| Ketua Kegiatan | : | Bagus Adrian Habibi (1520301077) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Bagus Adrian Habibi (1520301077) Hanya Ruangan yang dipinjam |
| Pekanbaru, 11 April 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Bagus Adrian Habibi (1520301077) ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |