POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #318
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 28 October 2015 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 29 October 2015 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Peminjaman untuk latihan sebelum kuis perkuliahan |
| Ketua Kegiatan | : | Ernest Evan Zamora |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 3TIB : Ernest Evan Zamora - 1355301025 - 082382277785 Anggi Muhammad Arief - 1355301007 - 081266208330 Darwin Oktavianus Sitorus - 1355301019 - 085271914488 |
| Pekanbaru, 28 October 2015 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Ernest Evan Zamora ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |