POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3332
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 05 July 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 06 July 2019 s/d 07 July 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pameran Prodi Telkom di Mall Ciputra |
| Ketua Kegiatan | : | Arigoh Syammary |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam : Arigoh Syammary NIM : 1620402005 Alat yang dipinjam: Antena Trainer Scintech 2262 No. Aset PCR : 204100000317 Note: Pengembalian Alat dilakukan pada tanggal 8 Juli 2019 |
| Pekanbaru, 05 July 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Arigoh Syammary ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |