POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3355
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 July 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 11 July 2019 s/d 12 July 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengambilan Data TA |
| Ketua Kegiatan | : | M. Dibayusa Arnaz |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam: M. Dibayusa Arnaz (1520301039) Note: Hanya Pemakaian Ruangan saja |
| Pekanbaru, 10 July 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( M. Dibayusa Arnaz ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |