POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3359
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 11 July 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 15 July 2019 s/d 22 July 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 23.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Adelgia Fadhli |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Husna Khairun Nisa 2. Sri Muliani 3. Sheila Zahra 4. Adelgia Fadhli |
| Pekanbaru, 11 July 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Adelgia Fadhli ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |