POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3370
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 15 July 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 15 July 2019 s/d 22 July 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 21.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengambilan Data TA |
| Ketua Kegiatan | : | Tri Dian Riski |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam: Tri Dian Riski NIM :1620402015 Alat yang Dipinjam: Power Supply Serial Number : MTR/EQP/PS2/2017/02 |
| Pekanbaru, 15 July 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Tri Dian Riski ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |