POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3403
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 01 August 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 02 August 2019 s/d 09 August 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 18.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengambilan Data TA |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Afif Rifaldi |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam: Muhammad Afif Rifaldi NIM: 1621412009 Alat yang dipinjam: Lux Meter No. Inventaris: MTR/EQP/LUXM/2010/02 Note: Pemakaian Alat di Workshop / Ruang TA Mekatronika |
| Pekanbaru, 01 August 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Afif Rifaldi ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |